ביטוח בריאות

תביעות ביטוח בריאות והפוליסה האחידה

ד"ר אודי פרישמן

הרפואה המודרנית שואבת משאבים עצומים, משאבים שאף מערכת ציבורית בעולם לא מסוגלת לספק לתושביה.

בעולם שבו אנו חיים, ביטוח בריאות פרטי הוא תעודה שנותנת תקווה לחיים.

 הדרך להבטיח שוויון לא עוברת דרך הקו שבאמצעותו אנו רוצים למנוע רפואה טובה יותר מאחרים.

ולכן הפתרון הוא לא להילחם בביטוח הפרטי, אלא לעשות הפרדה מוחלטת בין פרטי לציבורי.  בחודשים האחרונים מסתיים החלק הראשון של המהפכה הנוגעת לביטוח הבריאות בישראל, שעה שיישום חוק ההסדרים לעניין בחירת רופא נכנס לפועל.

הרפורמה החלה עם פרסום המלצות וועדת גרמן, שהתכנסה כזכור בתקופה שמהפכת הצדק החברתי הייתה בשיאה. בתקופה ההיא החל מאבק ממשלתי עיקש שבחלקו ממשיך גם היום, שמטרתו להקטין את המרכיב הפרטי בהוצאה הלאומית לבריאות, במטרה לשחרר כסף פנוי לאזרחי המדינה, שישמש להעלאת רמת החיים והצריכה הפרטית. וועדת גרמן זיהתה בין היתר כשל בעובדה שקיים כפל ביטוח בין מרכיבים בביטוח המשלים ומרכיבים בביטוח הפרטי והמליצה לפעול על מנת לבטל כפל תשלומים זה.

בשלב הראשון יצאו חברי הוועדה בניסיון לעשות דה-לגיטימציה לביטוחי הבריאות הפרטים, כולנו זוכרים את שרת הבריאות לשעבר וחברים נוספים בוועדה (כמו מנכ"ל משרד הבריאות) עומדים תחת כל מיקרופון רענן וצועקים "לא צריך ביטוח בריאות פרטי בישראל". לאחר מכן החלו הפעולות המשפטיות ליישום ההמלצות והעיקריות שבהם הם: איסור מתן פיצוי במסגרת ביטוח פרטי למבוטח שלא ניצל את הפוליסה שברשותו וקיבל את הטיפול הרפואי במסגרת ציבורית, יצירת פוליסת ביטוח אחידה לכל חברות הביטוח ובהמשך גם לקופות החולים והגבלה על תשלומי שכר הטרחה המשולם לרופאים.

תקנת הפוליסה האחידה נכנסה לתוקף בפברואר 2016 ותקנת הרופאים נכנסה לתוקף בהמשך.

הפוליסה האחידה היא מוצר ביטוחי סביר, מוצר ביטוחי שמכסה חלק ניכר מהצורך לו עלול להזדקק אדם במדינת ישראל בשעה שהוא נדרש לבצע ניתוח כל שהוא. אין גם ספק שאם וכאשר גם הביטוח המשלים של קופות החולים יאמץ את מבנה הפוליסה האחידה יוכל האזרח לבחור אם להיות מכוסה בפרק הניתוחים על ידי ביטוח פרטי או בביטוח משלים.

ביטול הפיצוי גם הוא פעולה סבירה בראיה רחבה, והרי אנו יודעים שאחד העקרונות הבסיסיים של עולם הביטוח הוא להשיב את המצב לקדמותו ולא להיות מנגנון ליצירת רווח. הפיצוי היה דבר נחמד, יצר מוטיבציה להיעזר בשירותי המערכת הציבורית על חשבון הביטוח הפרטי, אולם לא בשביל זה רוכשים ביטוח ולא זו צריכה להיות המטרה של ביטוח בריאות מציל חיים.

בחירת רופא מתוך רשימת רופאי הסדר סגורה גם היא קביעה סבירה. מרבית הרופאים במדינת ישראל נכללים ברשימות הרופאים של חברות הביטוח, ואין שום סיבה שמבוטח יבחר ברופא שנמצא מחוץ לרשימה. העובדה שבעבר ניתן היה לבחור ברופאים שמחוץ לרשימה גרמה לכך שלא מעט רופאים ניצלו את המבוטחים, החולים  הנמצאים במצוקה, בצורה צינית ומכוערת וגבו מהם שכר טרחה לא הוגן, לא ראוי ולא סביר. כאשר אותם חולים פנו לחברת הביטוח לקבל החזרים, חברת הביטוח סירבה ובצדק והנפגע היה המבוטח מחד והתדמית של חברת הביטוח מאידך כאשר הפושע האמיתי היה הרופא.

מצבים כאלו כנראה לא יהיו יותר, ונטל ההוכחה חל על המבטחים שיצטרכו לפעול בצורה אינטנסיבית לצרף לשורותיהם מנתחים ורופאים רבים, איכותיים, מוכרים ומנוסים. לא ירחק היום ואחד מגורמי התחרות בין חברות הביטוח על ליבו של הצרכן תהיה רשימת הרופאים ושאר ספקי השירותים שיהיו אתו בהסכם.

אם הכל בסדר אז מה לא בסדר? מערכת הבריאות בארץ ובעולם מתמודדת עם פרדוקס החיים והמוות. פרדוקס מסוכן ומפחיד, טבעת מביוס. מחד כספים רבים מושקעים בפתוח טכנולוגיות רפואיות מתקדמות, הטכנולוגיות הללו משיגות תוצאות מדהימות וגורמות לעליה בתוחלת החיים. העלייה בתוחלת החיים וההצלחות הכבירות של הטכנולוגיות הרפואיות מעודדות את המשקיעים להמשיך ולהשקיע ברפואה, ושוב העולם הרפואי מוצא עצמו בפני טכנולוגיות חדשות, תוחלת חיים גבוהה יותר לצד עלויות נוספות וכך חוזר חלילה – טכנולוגיות, הצלחה וכסף. איפה זה ייעצר? למה זה יגרום? לאן זה יוביל?

זו השאלה המורכבת והקשה ביותר שעולם הרפואה מנסה להתמודד אתה. ברשימה זו לא נדון בפתרונות לפיצוח החידה הזו רק נבהיר כי גם בדרך, עד שימצא הפתרון, אם ימצא, הרפואה המודרנית שואבת משאבים עצומים, משאבים שאף מערכת ציבורית בעולם לא מסוגלת לספק לתושביה.

גם מערכת הבריאות בישראל, אשר נחשבת מערכת ציבורית טובה, מוגבלת במשאבי התקציב שהיא יכולה להעמיד לטובת אזרחי המדינה.
ואי לכך הדרך לאפשר לציבור שרוצה ויכול ליהנות מאותה רפואה שלא נכללת ביכולת התקציבית של המדינה היא באמצעות ביטוח בריאות פרטי.

נכון זה לא שוויוני. אבל את הסוגיה החשובה הזו צריכה לפתור המדינה, לעשות הכול על מנת שתקציבי הבריאות יהיו הגבוהים ביותר שאפשר מחד ומערכת הבריאות תהיה יעילה מאידך. הדרך להבטיח שוויון לא עוברת דרך הקו שבאמצעותו אנו רוצים למנוע רפואה טובה יותר מאחרים.

הפתרון הוא לא להילחם בביטוח הפרטי, הפתרון הוא לעשות הפרדה מוחלטת בין פרטי לציבורי. לאפשר לכלל הציבור לקבל רפואה ציבורית איכותית טובה וזמינה במערכות הבריאות הציבוריות אולם לא למנוע ממי שרוצה לקבל רפואה פרטית טובה איכותית ומתקדמת במערכות הפרטיות.

הרפורמה, יוצרת (ובעצם מקבעת) סוג של שעטנז בין פרטי לציבורי תוך ניסיון להגביל את השימוש ברפואה הפרטית וזה לא ילך.
הרצון להילחם בכל מחיר במחלה, הרצון לחיות, התקווה שבבחירת רופא ובקבלת טיפול הירואי הם מעבר למגבלות החוק ולכן  רפורמות מאולצות כאילו או אחרות לא יצלחו.

בעולם שבו אנו חיים, ביטוח בריאות פרטי הוא תעודה שנותנת תקווה לחיים. אומנם התעודה לא מתחייבת להציל כל חולה אולם היא צריכה לאפשר לכל חולה למצות את מקסימום האפשריות שהרפואה המודרנית מעמידה בפניו, הרפואה המודרנית ולא הרפואה הציבורית המוגבלת.

אמנם ידוע שבתחום ביטוחי הבריאות לחברות הביטוח יש נטייה לדחות אחוז גבוה מהתביעות, אך בסיוע עו"ד מנוסה בתביעות ביטוח ניתן להתמודד גם עם תופעה זו.

שוק הביטוחים הרפואיים בישראל מורכב בחלקו מביטוחים אישיים ובחלקו מביטוחים קבוצתיים, שניהם חשובים כאשר הביטוח הקבוצתי מעניק מרחב תמרון רחב יותר, מגוון כיסויים רחב יותר ואפשרויות בחירה רחבות יותר וחשוב לזכור, שפרק הניתוחים הנכלל ברפורמה הוא רק פרק אחד מתוך פרקים רבים שמהווים את התעודה שלנו, את התקווה לאריכות ימים .

ד"ר אודי פרישמן,
יועץ לביטוחי בריאות וסיעוד. יו"ר פרש קונספט – מומחים לביטוחי בריאות קבוצתיים.